Kwestia nadwykonań zawsze budzi duże emocje zarówno po stronie placówek medycznych jak i Narodowego Funduszu Zdrowia. Często procesy sądowe są jedynym wyjściem jakie pozostaje podmiotom leczniczym w walce o zwrot świadczeń wykonanych ponad limit, dlatego też ich liczba z roku na rok stale rośnie. W walce tej istotnym dla placówek medycznych powinien być wyrok Sądu Najwyższego wydany przeszło rok temu, dokładnie 10 stycznia 2014 r. (I CSK 161/13), w którym to Sąd wyraźnie wskazał, iż ratowanie życia i zdrowia Narodowy Fundusz Zdrowia ma obowiązek zrefundować. Sąd Najwyższy nie zostawił żadnych wątpliwości, że zabiegi niezbędne ze względu na zagrożenie zdrowia lub życia muszą zostać zrefundowane. Przeważyło stanowisko, że gdy w grę wchodzi ratowanie życia, ograniczenia budżetowe muszą zejść na bok.
Proces Fresenius Nephrocare Polska pko NFZ
Wspomniany wyrok Sądu Najwyższego jest wynikiem procesu jaki Fresenius Nephrocare Polska, znany świadczeniodawca z zakresu dializoterapii i leczenia chorób nerek, wszczął przeciwko Narodowemu Funduszowi Zdrowia domagając się ponad 895 tysięcy złotych za 2162 zabiegi wykonane w trzech stacjach dializ na Podkarpaciu ponad limity ustanowione w umowie z Funduszem na 2010 r. Kontrakt z NFZ opiewał na nieco ponad 11 mln złotych, jednak jak się okazało nie była to wystarczająca kwota. Sąd Okręgowy w Rzeszowie wyrokiem z dnia 12 marca 2012 r. zasądził na rzecz Fresenius Nephrocare Polska żądaną kwotę. Jak wskazał Sąd w uzasadnieniu wyroku świadczeniodawca, począwszy już od stycznia 2010 roku, informował Fundusz o konieczności włączenia do zabiegów hemodializoterapii kolejnych zgłaszających się do stacji dializ pacjentów, prosząc jednocześnie o deklarację co do refundacji kosztów ich leczenia. Fundusz w odpowiedziach pozostawiał kwestię ewentualnego objęcia nowych pacjentów zabiegami hemodializoterapii do decyzji firmy bądź przekazania pacjentów do innego zakładu opieki zdrowotnej udzielającego takich świadczeń. Fresenius Nephrocare Polska ze swojej strony proponował pacjentom zabiegi w innych ośrodkach. Pacjenci ze względu na występujące znaczne odległości nie godzili się jednak na takie rozwiązanie. Było to dla nich praktycznie niewykonalne, biorąc pod uwagę, że pacjenci dializowani są trzy razy w tygodniu po cztery godziny, a nieraz nawet dłużej. Stacje dializ świadczeniodawcy były jedynymi placówkami tego rodzaju w tych miastach i brak było podobnych ośrodków znajdujących się w „rozsądnej odległości”. Stąd też dowóz pacjenta do innych stacji dializ stanowił w tym stanie faktycznym istotne zagrożenie. Sąd Okręgowy przyjął, że były to świadczenia nie cierpiące zwłoki, za które Fundusz miał obowiązek zapłacić.
NFZ złożył apelację od wyroku Sądu I Instancji, którą Sąd Apelacyjny w Rzeszowie wyrokiem z dnia 22 listopada 2012 r. oddalił. W uzasadnieniu Sąd wskazał, że wykonane ponad umowny limit świadczenia były udzielone w warunkach konieczności natychmiastowego zrealizowania. Podkreślono, że nieudzielenie w trybie natychmiastowym usług medycznych pacjentom, oznaczałoby spowodowanie realnego zagrożenia dla ich życia.
Od wyroku Sądu Apelacyjnego w Rzeszowie NFZ wniósł skargę kasacyjną, zarzucając pominięcie kluczowego stanowiska Funduszu prezentowanego w trakcie toczącego się postępowania w zakresie konieczności udowodnienia przez świadczeniodawcę faktu wykonania świadczeń opieki zdrowotnej oraz nieprzeprowadzenia postępowania dowodowego w sprawie.
Stanowisko Sądu Najwyższego
Sąd Najwyższy na posiedzeniu niejawnym w Izbie Cywilnej w dniu 10 stycznia 2014 r. oddalił skargę kasacyjną pozwanego. W uzasadnieniu Sąd Najwyższy wskazał, że przepisy art. 7 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej i art. 30 ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty są adresowane bezpośrednio do zakładów opieki zdrowotnej i lekarzy. Należy zaznaczyć, iż wspomniana ustawa o zakładach opieki zdrowotnej została uchylona z dniem 1 lipca 2011 r. Jednakże przepisy ustawy ze względu na dochodzenie roszczeń związanych z nadwykonaniami za 2010 rok były uwzględniane w niniejszej sprawie przez Sąd Najwyższy.
Na mocy przywołanych przepisów udzielenie świadczeń zdrowotnych w razie zagrożenia życia albo zdrowia jest własnym ustawowym obowiązkiem świadczeniodawcy będącego zakładem opieki zdrowotnej czy lekarzem. Jak wskazał Sąd Najwyższy przepisy te nie wyłączają obowiązków Narodowego Funduszu Zdrowia. Obowiązki wynikające ze wspomnianych przepisów mają charakter bezwzględny i wyprzedzają ograniczenia wynikające z umów o świadczenia zdrowotne. Koszty świadczeń udzielonych ubezpieczonym w warunkach przymusu ustawowego należy w związku z tym włączyć do skutków, jakie wywołuje umowa zawarta pomiędzy NFZ a świadczeniodawcą i obciążyć nimi Fundusz. Koszty te zatem NFZ zobowiązany jest pokryć.
